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Crossfit y Suelo Pélvico

Como ya confesé hace unos días por Instagram, llevo un poco más de un mes haciendo crossfit. Una fisioterapeuta de suelo pélvico haciendo deportes hipepresivos. ¡Que contradicción! ¿no?

Objetivamente no es una práctica deportiva que recomendaría a alguien con problemas de suelo pélvico, igual que no la recomendaría a alguien con un esguince de tobillo o cualquier otra lesión musculoesquelética sin tratar. Pero si mi suelo pélvico está sano la pregunta es ¿y por qué no?

Así que partimos de la base de que tengo un suelo pélvico sano y seguimos con la premisa de que quiero seguir teniéndolo: ¿cómo lo hago entonces? (más…)

Bolas Chinas y Tirones de Orejas

Después de un mes casi sin escribir, porque he estado liada en miles de cursos, jornadas, trabajo.. en fin, esas cosas que son las AVD (Actividades de la Vida Diaria) de un/a fisioterapeuta, vuelvo para darme un tirón de orejas fisioterapéutico en público.

Me considero una chica bastante racional y científica, aunque he de decir que eso de la Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PBE) lo escuché (o leí) por primera vez, no hace más de un año y medio, dos como mucho.

Eso sería normal si hiciera 20 años que acabé la carrera, pero hace cuatro, casi cinco, hablamos de muy poco tiempo. La Universidad de Granada tiene un prestigio que se ganó en su tiempo pero ¿se actualiza? ¿Es concebible que en 2009 aun no se hablara de práctica basada en la evidencia a l@s alumn@s? ¿Se está hablando actualmente?

Reflexiones personales a parte, ya que hablamos de Practica Basada en la Evidencia, habrá que definirla bien. Así de paso repaso (aprendo) en qué consiste y cómo se usa.

Me gusta empezar por lo simple, para luego concebir un concepto más abstracto. Así que voy a empezar como haría cualquier niño/a en el colegio cuando no sabe una palabra…. ¿qué dice el diccionario?

Pues bien, según la RAE, se entiende PRÁCTICA como “conocimientos que enseñan el modo de hacer algo” y EVIDENCIA como “certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”. Simplificando ,la Práctica Basada en la Evidencia sería ese conocimiento o modo de hacer algo del que no se puede dudar. Trabajar de este modo,  sería trabajar con el convencimiento de que lo que hacemos funciona.

Vamos a cerrar más el circulo y vamos a ver qué dice la “ciencia” que es la PBE. Es un concepto que acuñó por primera vez la medicina y que luego se ha extrapolado al resto de ciencias. Como bien definió Sackett en el 2000, se considera PBE como “la integración de la mayor evidencia extraída de los estudios de investigación con la pericia profesional y los valores del usuario” (Sackett et al., 2000).

Y ahora, voy a mirar mi ombligo y os invito a tod@s a hacerlo conmigo… Como fisioterapeutas (o como cualquier otro profesional) ¿hacemos esto siempre?

Voy a reconocerlo públicamente, muchas veces me he dejado llevar por el “a mi me funciona” y siendo francos, es la postura cómoda.

Tradicionalmente los fisioterapeutas hemos sido clínicos, muy pocas personas pueden dedicarse a la investigación y a la clínica, por lo que la práctica diaria se basa en la opinión generada a partir de la experiencia. La experiencia es un punto, siempre se ha dicho pero ¿es todo?

Nota mental: hacer un post sobre la posibilidad de investigación que tiene una persona que no trabaja (ni tiene beca) para un organismo público.

He leído hoy un fragmento de A. Gómez Conesa que quiero compartir con vosotr@s:

“La evidencia clínica externa invalida tanto los test diagnósticos como los tratamientos aceptados previamente y los reemplaza por otros nuevos más certeros, más eficaces y más seguros […] El uso de los resultados de investigaciones clínicas debe formar parte del proceso de decisión, y servirá, entre otros aspectos, para reemplazar métodos de tratamiento, considerados tradicionales, pero no efectivos” (Fisioterapia, 2010;32(2): 49-50)

Estos días me he dado cuenta de que es muy fácil caer en ese juego, y que hay que andar con pies de plomo para no confundirse. Y yo, querid@s lectores/as, he caído en la trampa. Os voy a contar mi experiencia para reflexionar en voz alta sobre ella, para exponer públicamente mis dudas y para que estos errores de novata en la Fisioterapia basada en la Evidencia me hagan aprender.

Voy a hablar de un terreno tan inexplorado como es el Suelo Pélvico. Hace unos días, concretamente el Jueves pasado, cansada de toparme con el desconocimiento de la población en este campo, preparé una charla divulgativa.

Leí mucho para poder resolver todo tipo de dudas, tener estadísticas y datos que pudieran resultar de interés, actualizados por si alguien me los pedía. Me ayudé con libros, artículos, conversaciones con otras  compañeras, vivencias propias…

Iba bien preparada, o eso creía yo, hasta que una de las asistentes me preguntó por los últimos estudios sobre la eficacia de las bolas chinas en la tonificación del suelo pélvico.

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Yo había leído mucho sobre esto, incluso había encontrado protocolos en libros de fisioterapia. Había encontrado autores a favor, como C. Walker y en contra como M. Caufriez. Pero no había buscado un estudio sobre su eficacia ya que desde siempre se ha hablado de las Bolas Chinas para tonificar el Suelo Pélvico debido a que la vibración que producen, activa las fibras tónicas del músculo. (Fibras de las que hablamos en ¿Y tú que tienes Gaviota o Pelícano?).

Respondí lo que sabía, que había autores que decían que sí y otros que no, pero poco más pude decirle.

Cuando llegué a casa, lo primero que hice fue buscar algo en las bases de datos a las que tengo acceso y… ¡¡esta fue mi sorpresa!!

PRIMER INTENTO: Chinese Balls

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SEGUNDO INTENTO:  Trato de definir mejor mi búsqueda: “chinese balls”

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TERCER INTENTO: Geisha balls

ImageUn estudio con una muestra de SEIS mujeres.

Incrédula ante esta situación, me voy a Cochrane a buscar algún tipo de metaanálisis reciente y me encuentro con lo siguiente:

Image ImageLo más cercano que encuentro son los conos vaginales.

 Seguí dudando de mi capacidad de búsqueda, y recurrí a mi salvavidas, mi querido grupo de Suelo Pélvico en Facebook, y pregunté si alguien tenia algo, conocía o podía guiarme. ¡¡NADA!! ¡¡NO HAY NADA!!

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Imaginaos mi cara de asombro cuando descubro que algo que desde siempre se ha dicho que funciona, que se recomienda por todos lo sitios, no tiene ninguna base científica que lo sustente.

Después del bloqueo inicial, ahora vienen mis dudas y planteamientos, no hay ninguna base científica que confirme que el Suelo Pélvico se tonifique usando Bolas Chinas. Lo más cercano son los conos vaginales, que es cierto que tienen un funcionamiento muy parecido. Pero tampoco hay un estudio que lo desmienta… ¿y ahora qué?

La respuesta fácil es ¡¡falta información y hay que investigar!!, vamos a partir de que eso ya lo sabemos.. pero mientras ¿qué hacemos?  Yo tengo pacientes que francamente están años luz mejor desde que usan las Bolas Chinas pero decir eso sería caer en la trampa del “a mí me funciona”.

Quiero terminar la entrada, con una frase que le escuché a A. Pilat en un seminario: “Pedir evidencia es fácil, enfrentarse a ella no lo es tanto. La fisioterapia está llena de mitos”. Solo puedo decir que CUANTA RAZÓN…

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¡¡FISIOTERAPEUTAS DEL MUNDO, TENEMOS MUCHO TRABAJO POR HACER!!

¿Y tu que tienes Gaviota o Pelícano?

Tod@ fisioterapeuta que se precie, ha pasado durante su formación (y mucho después), un número indeterminado de horas delante de un atlas de anatomía. Dibujando con menor o mayor destreza huesos, músculos, nervios, recorridos, visiones tridimensionales, ahora lo miro desde aquí, ahora por allí, ahora esté plano, ahora el otro… Ya que todo esto es básico para la profesión. La fisioterapia es, ante todo ANATOMÍA.

Pero, ¿qué me respondéis si os digo que hubo una parte del cuerpo que estudiasteis y que no es realmente como la vemos en el atlas? Y no es así porque la anatomía que nosotr@s estudiamos, es más topográfica que funcional, y en muchas ocasiones, basa sus imágenes en disección de cadáveres. Pero hay estructuras que cambian cuando las estudiamos en tejido vivo. Una de ellas es la MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO.

Tradicionalmente se dice que esta musculatura es una hamaca donde descansas las vísceras de la pelvis, tal que así:

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Yo os pregunto, ¿alguna vez habéis estado tumbados en una hamaca como esta? ¿Cómo quedan las piernas y la cabeza? Y ¿dónde queda la parte que más pesa? (el culo, vaya). Bastante bajo ¿no?. Bien, pues ahora imaginemos que le vamos a hacer un agujero a la hamaca justo en el centro (que será la vagina si hablamos de suelo pélvico). ¿Qué le pasa a nuestro culo que reposaba justo ahí? Caerá. Y esto amig@s es lo que pasa cuando hablamos de un prolapso, que el “culo”  (útero, vejiga o recto), se nos escapa por el agujero de la hamaca en la que estábamos plácidamente tumbados.

Y ahora viene una pregunta obvia: “si todas tenemos una hamaca y todas tenemos una vagina, ¿por qué no tenemos todas un prolapso?”. La respuesta es que, pese a como se describe la musculatura en los libros, realmente esta hamaca no es tal, en tejido vivo, son más bien las alas de una gaviota.

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Aquí en esta imagen de Resonancia Magnética nuclear, en una persona viva, podemos ver (donde señalan las flechas) que no es precisamente una hamaca lo que tenemos, sino más bien todo lo contrario.

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Cuando hablamos de esto, nos estamos refiriendo a la musculatura profunda del periné, que es la que realmente hace de sostén, concretamente a un músculo que se llama Elevador del Ano, y particularmente al iliocoxigeo (por bautizarlos).

El 80% del periné profundo está formado por tejido conectivo (ese del que hablábamos en la entrada anterior), pero este, por si mismo, no tiene la suficiente capacidad para sostener toda la presión que le viene dada por el Diafragma (músculo que se merece una entrada por él mismo) y todo el paquete visceral abdominal (peso de las tripas); para ello existe un 20% de tejido muscular, del que hemos hablado anteriormente, el elevador del ano y sus fascias.

Comparativamente, es como si habláramos de una cama elástica, en la que la estabilidad la dan los muelles, unidos a la tela elástica del centro. Esta funciona solo si las dos estructuras, tela (musculatura) y muelles (tejido conectivo), responde correctamente.

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Pero cuando una de las dos falla (o las dos), la funcionalidad desaparece, y con ella el sostén.

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Cuando se produce una sobrecarga o una hiperpresión en esta zona (parto, edad, traumatismo de repetición… etc.), se altera por un lado la síntesis de tejido conectivo y por otro se daña el músculo, convirtiendo a nuestra flamante gaviota en una bolsa de pelícano. (o la hamaca de la que hablábamos anteriormente), predisponiéndonos a sufrir un prolapso o una incontinencia. 

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La solución pasa por trabajar esas fibras musculares que, recordemos, corresponden solo al 20% del periné. Pero. ¿cómo debemos hacerlo?. Aquí viene el conflicto entre las distintas corrientes de tratamiento. ¿Ejercicios de Kegel? ¿bolas chinas? Esto es lo que toda la población, hemos oído tradicionalmente, para solucionar este tipo de problemas, pero ¿es realmente eficaz?

Me voy a basar en la histología y un poco en la física, para junt@s, ir razonando mi postura.Primeramente voy a definir unos cuantos conceptos claves para entender el razonamiento:

MUSCULATURA TÓNICA: Son músculos con un tono de base elevado, en los que la proporción de fibras tónicas (tipo I) es mayor que la de las fibras fásicas (tipo II). Son por tanto, músculos lentos, que se fatigan menos (para poder trabajar más tiempo, en esfuerzos más pequeños, pero constantes) y su función principal es estática, de mantenimiento postural.

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MUSCULATURA FÁSICA: Son los músculos del movimiento, en los que la proporción de fibras fásicas, es mayor que la de fibras tónicas. Son músculos de fuerza, de velocidad y más fatigables, es por ello que se usan en situaciones dinámicas.

TONO MUSCULAR: Es más estático. Es la resistencia pasiva que opone un músculo al estiramiento. Digamos que es la “firmeza” que tiene un músculo sin ser contraído voluntariamente. Este tono es mantenido por las fibras tipo I (tónicas). Cuando falta este tono, se dice que el músculo está hipotónico, blandito, que no ofrece resistencia y se deja hacer.

FUERZA MUSCULAR: Es más dinámico, es la capacidad neuromuscular para superar una resistencia por medio de una contracción voluntaria.

En la musculatura del suelo pélvico la proporción de fibras I (tónicas, posturales), es del 65-80% (dependiendo del estudio), luego es un músculo eminentemente estático, que debe tener un tono de base alto para poder mantener (sin pensarlo) las alas de gaviota.

Este tono de base debe mantenerse inconscientemente, igual que no pensamos que debemos mantener la cabeza erguida, no debemos pensar que tenemos que mantener el tono del suelo pélvico, para no convertirnos en pelícanos. Imaginaos que cansancio..

Por lo tanto… ¿queremos un suelo pélvico fuerte o un suelo pélvico tónico?

 A la hora de trabajar esta zona, ¿deberíamos hacer una contracción voluntaria? O por el contrario, ¿deberíamos provocar una contracción involuntaria y continua que saliera sin pensar?

Desde mi punto de vista es mucho más interesante tener un suelo pélvico tónico, para que todo se mantenga “en su sitio”, y que las alas de la gaviota estén todo el tiempo desplegadas de manera inconsciente.

En ocasiones, también es necesario trabajar la contracción voluntaria (Kegel), para situaciones de emergencia: “no llego al baño” (que a todas nos ha pasado alguna vez).

Aun así, yo centraría el trabajo en el entrenamiento de la contracción refleja que se produce en el suelo pélvico, cuando contraemos otra musculatura, como puede ser el transverso del abdomen, o los músculos extensores de los miembros inferiores. Entre otras cosas. Pues así trabajaríamos el tono, y la tracción también nos ayudaría en la síntesis de colágeno.

Para terminar yo os propongo hacer este experimento: Sentadas, con las dos piernas apoyadas en el suelo, el tronco recto, sentadas sobre los isquiones (los “huesos del culo” esos que se hincan). Hacemos una inspiración, y cuando soltemos el aire, apretamos los pies contra el suelo pero de manera sutil, solo con la intención de hacerlo. Como si tuviéramos los pies en la arena y quisiéramos solo dejar nuestra huella marcada…

Contadme, ¿qué sentís en el suelo pélvico? ¿es posible trabajar así?

 

¿Qué hay debajo de tu ombligo?

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La entrada anterior hablé de la (sufrida) Cadena Posterior y como decía mi profesor de Anatomía, Miguel Guirao, cuando hay “algo” que se llama posterior, es porque habrá otro “algo” que será anterior. Pues la hay, hay una Cadena Anterior, pero hoy no voy a hablar de ella, hoy voy a hablar del punto donde la Cadena Anterior y Posterior se unen… y este punto es EL GRAN DESCONOCIDO: EL SUELO PÉLVICO.

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 ¿Hay vida para la fisioterapia más allá del ombligo o de la sínfisis del pubis?

Hace ya un tiempo, me vengo interesando por este tema, he leído mucho y me he formado al respecto, pero a la hora de la aplicación práctica, nos topamos con el mismo problema de siempre: EL DESCONOCIMIENTO por parte de la sociedad, y por algún@s de los compañer@s fisios.

Como ya dije en mi primera entrada, a la fisioterapia le falta (entre otras muchas cosas) DIVULGACIÓN. En la sociedad, es algo más o menos aceptado que cuando se tiene un dolor musculoesquelético, hay que visitar al/a la fisioterapeuta.

Sin embargo, ¿qué hay que hacer cuando se sufre de incontinencia urinaria y/o fecal? ¿dónde debemos acudir si tenemos un dolor pélvico? ¿Dónde encontramos respueta si sufrimos una dispareunia (dolor durante la relación sexual)? ¿quién me puede preparar mi parto si estoy embarazada? ¿cómo cuido mi suelo pélvico? Y así, un largo etcétera.

Aun hoy, es difícil que una mujer consulte esto (o incluso que simplemente lo externalice) a su fisioterapeuta.

Visita a su ginecólog@ y este/a le dice “es normal”, “por aquí todo está bien”, “ya se te pasará” y entonces a mí…. ME LLEVAN LOS DEMONIOS.

¡¡¡NO ES NORMAL!!!

Una cosa que duele, no es normal, un prolapso (por muy mayor que se sea), no es normal, una cicatriz que duele meses, o incluso años después del parto no es normal.

Cuando desde la ginecología, se le dice a la mujer que todo está bien, ella asume que su problema es cuestión de tiempo, de acostumbrarse a él. Y con ello, lo único que estamos haciendo es agravarlo, llegando incluso en ocasiones, al punto en el que llegamos demasiado tarde, condenando a la mujer a vivir con un problema que afecta a su vida, en todas sus parcelas, pero sobre todo social y sexual.

Por no hablar de la cantidad de problemas musculo-esqueléticos que se tendrán a causa del problema uro-ginecológico y viceversa. Existen muchos dolores lumbares, incluso de miembros inferiores, que derivan de un problema en la esfera uro-ginecológica, a la vez que hay muchos problemas posturales, de estática lumbo-pélvica, de diafragma, que afectarán directamente a esta zona.

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¿qué hace la fisioterapia a este nivel?

Esa es una de las preguntas que toda mujer se hace ¿qué me van a hacer? ¿qué voy a sentir?¿cómo me van a tratar? Como fisioterapeutas, nuestra primera misión es tranquilizarla, ganar su confianza. Y esto solo se consigue pidiendo permiso y haciendo las cosas con el respeto que estos tratamientos se merecen.

Desde la fisioterapia, se disponen de muchísimas herramientas para poder ayudar a estas mujeres. La primera pregunta a la que nos enfrentaremos cuando una mujer viene a nuestra consulta siempre suele ser la misma: “¿me tienes que tocar “ahí abajo”?

La respuesta varía, pero casi siempre es ; excepto en casos de vaginismo o una hipertonía tal que provoque un dolor intenso, debemos explorar, valorar, preguntar, testar y, en definitiva ver en qué tipo de terreno estamos trabajando. ¿alguien concibe el tratamiento del cuello si tocar a la persona? Pues lo mismo…

Desde mi punto de vista, creo que sería demasiado violento hacerlo en la primera sesión. Tod@s necesitamos nuestro tiempo para la toma de confianza, y para establecer una primera relación terapeuta-paciente, antes de pasar a un campo tan íntimo.

El tratamiento uro-ginecológico, no se centra solo en la vagina, esta es solo una parte, pero hay más. Así que podríamos empezar trabajando la postura, el diafragma, el transverso del abdomen, la respiración y sobre todo trabajar algo muy importante y muy difícil de conseguir: la CONCIENCIA CORPORAL, que incluye la conciencia de la musculatura del suelo pélvico. No se puede empezar a trabajar si no sabemos dónde está y cómo es el suelo pélvico.

Para esto emplearemos técnicas de relajación, de visualización, moldes anatómicos, vídeos, ¿ejercicios de Kegel? (¡¡qué gran debate!!, esto da para otra entrada), ejercicios Hipopresivos y poco a poco, ir metiéndonos en técnicas internas, terapia manual, electroterapia, BioFeedback, Epi-No® y un largo etcétera.

La fisioterapia del suelo pélvico, y de la mujer general, es un mundo. Además de ser una terapia muy bonita, muy agradecida y tan personal e intima que tanto paciente como fisioterapeuta la van a vivir de un modo mucho más intenso que cualquier otra terapia.

Ni que decir tiene que soy una gran enamorada del tema, que para mí es un terreno inexplorado en el que trabajar  y crecer. Es por ello que aquí ando, aprendiendo con cada una de las mujeres que trato